요양급여

• 업무상 부상 또는 질병에 걸렸을 때 의료기관에서 상병의 치료에 소요되는 비용을 치유 시 까지 지급하는 현물급여
• 요양급여의 조건 : 근로자가 업무상 부상 또는 상병에 걸렸을 경우, 당해 부상 또는 질병이 4일 이상의 요양을 필요로 할 경우
• 요양급여 방법
  • 현물급여 : 부상 또는 질병 치료시 까지 치료 (원칙적 요양급여)
  • 현금급여 : 비지정 요양기관에서 요양한 경우 피재근로자가 요양신청 절차를거치지 않고 요양한 경우 (개호료 이송비와같이 현물급여가 불가능한 경우)
• 요양의 결정 절차
  • 재근로자가 요양신청서를 급여로 미취업기간 1일에 대하여 평균임금의 70%상당액 지급
  • 청구방법 : 의료기관의 치료기간 확인 후 매월 1회씩 관할 근로복지공단에 제출
• 요양의 범위 : 진찰, 약제, 또는 진료재료와 의지(義脂,artifical limb) 기타 보조기의 지급, 처치 수술, 기타의 치료, 의료시설에 수용, 개호, 이송

휴업급여

요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 피재근로자와 그 가족의 생활보호를 위하여 임금 지급대신 지급하는 급여로 미취업기간
1일에 대하여 평균임금의 70% 상당액 지급

상병보상 연금

• 업무상 부상, 질병에 걸린 근로자가 요양 개시 후 2년이 경과된 날 또는 2년 이후에 상병이 치유되지 않은 상태에 있고 상병에 의한 폐질 정도가 3급 이상인 경우에 지급
• 지급사유 : 요양개시 후 2년이 경과한 경우(산재법 제44조 1항), 당해 부상질병이 치유되지 않은상태, 폐질 정도가 3급 이상인 경우
• 상병보상 연금액
  • 폐질 1급 : 평균임금의 329일분 / 폐질 2급 : 평균임금의 291일분 / 폐질 3급 : 평균임금의 257일분

장해급여

• 업무상 재해의 치유 후 당해 재해와 상당 인과관계가 있는 장해가 남게되는 경우 장해 정도에 따라 지급하는 급여
• 지급사유 : 신체에 잔존하는 장해가 있는 경우, 신체장해 등급 제 1급 14급에 해당하는 경우
• 지급방법
  • 제 1급 제 3급 : 장해보상연금 / 제 4급 제 7급 : 연금 또는 일시금 중 선택 / 제 8급 제 14급 : 일시불

유족급여

• 업무상 사유로 사망한 경우 유족의 소득보장을 위하여 지급
• 지급사유 : 업무상 사망, 사망의 추정(사고로 생사불명인 경우 발생 후 3개월이 경과되었을 시 - 산재보험법 39조)
• 지급방법
  • 유족보상 일시금 : 평균임금의 1,300일분(산재보험법 제9조 6의 2항)
  • 유족보상 연금 : 기본금액과 가산금액으로 구성, 수급권자 사망시 까지 연 4회 지급

장의비

평균임금의 120일분에 상당하는 금액

직업재활 급여

• 장해급여자 : 작업훈련비용 및 수당율 지급(2008.7.1 부터 적용)
• 장해급여자 고용사업주 : 직장복귀지원금 및 직장 적응훈련비, 지활운동비 지금(2008.7.1 부터 적용)

후유증상 진료

장해급여를 지급받은 후에 재요양 대상은 아니나, 후유증상의 예방 및 완화를 위해 산재근로자에게 의료기관에서 진료를 받도록 하고
의료기관에 해당 진료비를 지급

요양 신청

• 최초요양신청 : 업무상 사유로 다쳤을 때
• 요양연기신청 : 치료기간을 연장하려 할 때
• 전원요양신청 : 병원을 옮겨야 할 때
• 재요양신청 : 치료 종결 후 상병이 재발하였을 때
• 추가상병신청 : 새로운 상병이 추가되었을 때

보상 신청

요양으로 인한 미취업, 치료종결 또는 사망 등 보험급여 지급사유 발생시

산재보험 진료비

산재지정 요양 담당기관에서 산재환자에 대하여 요양을 제공함에 따라 소요된 비용

산재보험 진료비 산정

원칙적으로 의료보험 진료수가, 약제비 산정기준에 따르도록 되어 있으나 규정이없거나 , 근로자 보호에 적당치 않을시 노동부장관이 별도로
산재보험 요양급여 산정기준으로 정하여 고시

청구처

근로복지공단 관할지사

산재보험 진료비

산재지정 요양 담당기관에서 산재환자에 대하여 요양을 제공함에 따라 소요된 비용

산재보험 진료비 산정

원칙적으로 의료보험 진료수가, 약제비 산정기준에 따르도록 되어 있으나 규정이 없거나 , 근로자 보호에 적당치 않을시 노동부장관이 별도로 산재보험 요양급여 산정기준으로 정하여 고시

청구처

• 근로복지공단 관할지사 - 청구한 진료비가 조정되었을 때 구제방법(이의신청)
• 심사청구의 대상
  • 요양급여(개호료, 이송료 등 포함), 휴업급여, 장해급여, 유족보상 일시금 및 상병보상연금 등 보험급여에 관한 결정은 행정심판법에 의한 행정심판 대상이 아니며 심사청구의 대상이다.
• 심사청구의 방식
  • 청구인 또는 대리인(변호사, 공인노무사 등) 은 각 지사의 산업재해 보상보험 급여에관한 결정이 있음을 안 날로 부터 90일 이내 원처분을 내린 각 지사를 경유하여 심사 청구서 제출
  • 심사 청구는 심사청구인의 이름 및 주소, 심사청구의 대상이 되는 보험급여의 결정내용, 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날, 심사청구의 취지 및 심사청구에 관한 고지의 유무 및 고지의 내 등을 기재한 문서로 하여야 한다.
• 심리청구에 대한 심리 및 결정 방식
  • 심사청구서는 공단본부에 송부된 날로 부터 50일 이내에 심리 및 결정을 하도록 되어있고 부득이한 경우, 1차에 한하여 10일을 넘지 않은 범위에서 기간을 연장할 수 있음
• 심사자문 협의회 운영
  • 심사결정은 심사장의 단독심리가 원칙이나, 예외적으로 업무상 재해를 다루는 사건으로 유사한 전례가 없는 경우, 뇌혈관 및 심장질환 등이 업무와 관련이 있는지 판단 곤란한 사건이 경우 예외적으로 심사의 전문성, 공정성을 제고하기 위하여 변호사, 의사 등외부 전문가들을 위원으로 위촉하여 심사자문 협의회를 매월 정기적으로 운영하고 있음
• 재심사 및 행정소송 안내
  • 이의가 있을시 심사결정을 안 날로 부터 90일 이내 결정을 행한 공단의 관할지역 본부 또는 지사를 경유하여 노동부 산업재해 보상보험 심사위원회에 재심사 청구를 제기하거나 행정법원에 행정소송을 제기할 수 있음