가톨릭대학교 부천성모병원

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영상자료발급안내

영상자료 관련안내 1577-0675

발급당일 입원 중 / 응급실 진료 시

  1. 1 영상자료 발급 신청
    (의사, 간호사)
  2. 2 통합증명서창구 발행
    (영상자료담당)
  3. 3 병동 / 응급실 수령
  4. 4 퇴원 / 퇴실 시
    수수료 수납

영상자료 만 발급하는 경우

  1. 1 영상자료 신청
    (성모관 1층 통합증명서
    창구 15 ~ 18번)
  2. 2 수납
    (성모관 1층 통합증명서
    창구 15 ~ 18번)
  3. 3 CD수령

“영상자료도 환자의 진료기록에 해당되며, 환자의 기록은 의료법 제 21조1항에 의거하여, 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록 열람하게 하거나,
그 사본을 내주는 등 내용을 확인하게 하여서는 아니되나, 의료법 제21조2항, 의료법 시행규칙 제13조3(기록 열람 등의 요건)를 충족할 경우만 발급이 가능합니다.”

영상자료 발급 시
구비서류 안내

신청인 구비서류 비고
환자본인
  1. 환자 본인 신분증
 ※ 통상 만10세 이상부터(의사능력이 있는 경우) 환자본인이 신분증 지참 시 직접 신청가능
환자(만19세미만)의
친권자
  1. 친권자의 신분증
  2. 친권자임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)
 ※ 환자 대신 친권자가 대리인에게 위임 가능함.
환자의 친족
(환자의 배우자, 환자의 직계 존∙비속, 배우자의 직계존속)
  1. 신청인 신분증
  2. 친족관계를 확인할 수 있는 서류(등본 또는 가족관계증명서 등)
  3. 환자가 자필 서명한 동의서(만14세이상인 경우)
대리인
(형제∙자매, 보험사직원, 자부, 사위등)
  1. 신청인 신분증
  2. 환자의 신분증 사본
  3. 환자가 자필 서명한 동의서
  4. 환자가 자필 서명한 위임장
 ※만19세 미만 환자의 친권자에게 위임을 받는 경우,
  1. 신청인 신분증
  2. 친권자의 신분증사본
  3. 친권자임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)
  4. 친권자가 자필 서명한 동의서
  5. 친권자가 자필 서명한 위임장
  • 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 그 밖의 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
  • 동의서, 위임장은 별지 제9호의 2,3서식(법정양식)으로 작성하여야 합니다.
  • 동의서에는 동의내용, 날짜, 범위가 명확이 기재되어야 합니다.
  • 동의서 및 위임장은 반드시 환자본인의 자필 서명이 들어가야 합니다. (도장, 지장은 안됨)
  • 만 14세 미만이 단독 서류 신청 시 의사능력이 있으면(통상 만 10세이상) 발급이 가능하나 본인 신분증이 있어야 합니다.
  • 환자 본인이 복 대리인 선임에 동의한 경우에 한하여 그 친족 또는 대리인은 사본 발급을 위한 복 대리인 선임이 가능하며, 반드시 동의서나 위임장에 복 대리인 선임을 허용한다는 문구 명시가 필요합니다.
  • 구비서류 유효기간 : 발급일로부터 3개월 이내

영상자료 복사 시
구비서류 안내

신청인 환자 구비서류
친족이 신청할 경우
(환자의 배우자,
환자의 직계존속• 비속,
배우자의 직계존속)		 환자가 사망한 경우
  1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  3. 사망사실을 확인할 수 있는 서류(사망진단서 등)

가족관계증명서 또는 제적등본에 환자의 사망 표시가 되어 있으면 사망진단서는 제외
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우
  1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
  3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우
  1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
  3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우
  1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
  3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자 임을 증명하는 정신과 전문의 의 진단서
친족이 없어
환자의 형제자매가
신청하는 경우
(의료법 제21조제3항,
시행규칙 제13조의3의
제1항 및 제3항)		 환자가 사망한 경우
  1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  2. 부모님 이름을 기준으로 발급한 가족관계증명서
  3. 사망사실을 확인할 수 있는 서류(사망진단서 등)
  4. 친족이 없음을 증명하는 서류 (환자 이름을 기준으로 발급한 가족관계증명서)

가족관계증명서 또는 제적등본에 환자의 사망 표시가 되어 있으면 사망진단서는 제외
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우
  1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  2. 부모님 이름을 기준으로 발급한 가족관계증명서
  3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  4. 친족이 없음을 증명하는 서류 (환자 이름을 기준으로 발급한 가족관계증명서)
환자가 행방불명인 경우
  1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
  3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
  4. 친족이 없음을 증명하는 서류 (환자 이름을 기준으로 발급한 가족관계증명서)
환자가 의사무능력자인 경우
  1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
  3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자 임을 증명하는 정신과 전문의 의 진단서
  4. 친족이 없음을 증명하는 서류 (환자 이름을 기준으로 발급한 가족관계증명서)
  • 환자동의가 불가한 상황에서 사본발급 신청권이 있는 친족이 대리인을 선임할 경우 대리인이 사본신청이 가능합니다.
  • 환자의 친족(환자의 배우자 또는 환자의 직계존속, 배우자의 직계존속)이 없는 경우에만 환자의 형제자매가 의무기록 사본을 신청할 수 있으며, 신청권이 있는 친족이 다른 대리인을 선임할 수 있습니다.
  • 환자가 복대리인 선임 동의 시 위임 받은 친족 또는 대리인이 다른 대리인에게 의무기록 사본을을 위임할 수 있습니다.(동의서에 복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시 필요)

동의서 및 위임장
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진료기록 열람 및 사본발급 동의서 (별지 제9호의 2서식)
한글문서 다운로드한글문서 다운로드 워드문서 다운로드워드문서 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 위임장 (별지 제9호의 3서식)
한글문서 다운로드한글문서 다운로드 워드문서 다운로드워드문서 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 (영문)
PDF문서 다운로드PDF문서 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 위임장 (영문)
PDF문서 다운로드PDF문서 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
(환자의 친족이 없음을 증명 확인하는 서류)
한글문서 다운로드한글문서 다운로드 워드문서 다운로드워드문서 다운로드

영상자료 발급비용 안내

  • CD 복사 : 10,000원
  • DVD 복사 : 20,000원
이용안내
  • 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 그밖의 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증만 해당됨
  • 친족 : 환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속 또는 배우자의 직계 존속
  • 동의서에는 동의 내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어야 합니다.
  • 동의서는 반드시 환자 본인의 자필 서명이 들어가야 합니다. (도장, 지장은 안됨)